蔡司特约

神外前沿

观点摘要

上海交通大学附属第九人民医院整复外科章一新教授：随着对于淋巴不同出颅途径的发现，我们现在通过术式改进可以实现高效引流和定向引流。引流方式上也从淋巴管吻合改进到淋巴结吻合，另外对于回流血管的选择也是从颈外静脉改到颈内静脉，这样引流的效率得到提高。对于术中吻合的通畅度，显微镜的荧光造影观测，其实给我们提供一个更为客观的评判通畅度的手段。

专家访谈

神外前沿：LVA手术操作技术上，目前有哪些进步？

章一新：LVA（颈深淋巴-静脉吻合术）术式其实是在不断的演变，从最早的我们找颈部的淋巴管，后来到淋巴结，包括受区血管的分流情况，其实这个术式不断在演变，我相信以后还会再变化。

那么现在从淋巴出颅的路径来说，其实我们发现了有不同的通路在这里面。淋巴不仅仅是通过颈静脉孔出颅的，现在研究发现其实淋巴是跟神经伴行出颅的，可以跟随着视神经、嗅神经、迷走神经等出颅，人体有12对颅神经出颅。

随着对于不同的出颅途径的发现，我们可以在进行引流的时候做到高效引流。另外，我们还可以做到定向的引流。

我们知道这部分出颅的最终回到颈部，是哪一个区域的淋巴管或者淋巴结之后，就可以做定向分流，最终可能会有更好的效果。现在，我们往往看到每个病人做完了手术以后，眼神是清亮的。我们就在思考了，是不是患者视神经出颅的淋巴通路，我们将其分流得好了，减压减得更好了，所以患者的眼神整个就不一样了。这是说明我们加快了其代谢的过程。

神外前沿：这个术式为何是显微外科先发现和开展的？

章一新：首先，阿尔茨海默症从2015年nature杂志上的一篇文章开始，被认为是一个类淋巴系统的问题，神经系统只不过是其最终的表现，就是说损害了神经系统，只不过是一个表现。

阿尔茨海默症的发病原理，包括我们现在做的LVA术式，都是认为是大脑里类淋巴系统代谢产物的引流和排出受到了损害。按照我们专业术语，就叫淋巴循环障碍。

那么这其实就是淋巴外科的诊疗领域，而淋巴外科其实是我们显微外科领域的重要分支。我们九院整复外科也是一样，我的老师张涤生院士是中国淋巴外科的创始人和奠基人。

所以对淋巴循环障碍，我们以前做四肢淋巴循环障碍，现在又做到颅内淋巴循环障碍，在颈部进行分流。在这方面来说，我们对于淋巴循环障碍的治疗，有60年到70年左右的积累或者沉淀在这里面。

所以为什么我们显微外科医生先去开展这方面的工作，因为淋巴外科原本就是我们一个分支。所以这方面可能是我们显微外科先走了一步，当然我们也是希望神经外科医生共同来做这方面的工作，我相信神经外科有其优势在这里面。

可能在手术上我们对淋巴循环障碍更理解，但是神经外科对于脑部的一些变化，通过LVA术前术后的评估、对脑功能等等的了解，可能比我们更有优势去分析这些问题。

所以我们也是期待今后能够联合在一起，能够各自发挥所长，一起去把这个手术能够解释的更好。

神外前沿：手术对术者技术的要求？对显微镜放大倍数等要求？

章一新：我们最早的是利用淋巴管进行吻合，要求确实比较高，需要放大倍数很大的显微镜，但是我们现在术式慢慢在改良了，改良了以后现在做淋巴结或者是做淋巴结/管的一个组织瓣。

另外对于血管我们也是从颈外改到颈内。因为颈内的血管，随着胸腔的呼吸，会产生加快回流的效果，所以更有利于回流。现在我们都是做颈内的，血管也比较粗了。

从这一点上来看，其实只有具备基本的显微外科的设备，一般来说就能够开展LVA手术，而且有过显外科的训练，对这个手术相对来说还是比较比较容易的。

神外前沿：术中观察吻合是否通畅，需要用显微镜血管荧光造影吗？

章一新：对于吻合的通畅度，有了显微镜的荧光造影以后，其实给我们提供一个更为客观评判通畅度的标准。尤其是因为淋巴和血管是不一样的，对淋巴管的流速，需要特殊的造影剂。只有通过特殊激发光，才能够看到淋巴成像。

现在我们不仅对于术中，而且在术前，我们也需要荧光造影去进行定位，去观察淋巴出颅的途径。所以对于血管荧光技术，我是建议大家去每一个患者都是去做记录。

神外前沿：除了AD，LVA手术还有哪些发展空间？

章一新：我相信这个术式还会再发展，比如说美尼尔氏综合征，其实也是和淋巴相关，或者是其他的一些的和脑代谢相关最终造成了脑萎缩等等的疾病。

这个手术，我觉得现在只不过是打开了一扇窗。我们目前还是在门外，还没看到里面更多的一些东西，未来谁也不知道，说不定能够延伸延伸出去。

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术后1-6个月的随访

手术1-6个月的症状改善情况随访↑

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本期专家简介

章一新 教授，主任医师，博士生导师，上海交通大学附属第九人民医院整复外科行政副主任、重建显微外科专科中心主任、瘢痕综合治疗专科主任。上海市领军人才、上海市优秀技术带头人。2018年 美国显微重建外科学会ASRM Godina Award（显微重建外科界的诺贝尔奖，中国大陆学者第一次获得）在淋巴外科学术方面担任中国淋巴水肿联盟主席，中华医学会显微外科分会淋巴水肿学组组长和中国医师协会显微外科分会淋巴水肿学组组长。长期致力于临床与科研组织修复与显微重建领域：一、是瘢痕的整形与修复，严重烧创伤后颜面组织器官及躯干和四肢的修复与再造等；二、纳米材料在新型透皮给药，血管神经新型纳米造影剂研发;三、组织工程软骨与复层皮肤构建及其在组织修复中的临床应用。近5年主持了国家（科技部，国自然）和地方科技发展基金等项目10余项，在国内外学术期刊上发表论文200余篇，第一/通讯作者SCI收录100余篇，申请专利20余项，主编主译专著7部，参编专著5部。亚太瘢痕医学协会（APSSM）主席；亚太重建显微外科协会（APFSRM）副主席；亚太创面协会（AWCA）学术执委；世界重建显微外科协会 (WSRM)提名委员会；世界整形美容修复协会 (IPRAS)会员；美国重建显微外科协会 (ASRM)委员；美国手外科协会（ASSH）会员。中国整形美容协会瘢痕医学分会会长；中国康复医学会修复重建外科专业委员会候任主任委员；中国医师协会显微外科分会慢性创面显微修复专业委员会主任委员；中国医学装备协会组织再生分会， 副主任委员；中国抗癌协会肿瘤整形外科分会副主任委员；中国研究型医院学会整形外科学专业委员会副主任委员；中华医学会显微外科学分会常委；上海市医学会显微外科学会候任主任委员。

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